KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KOLONII/OBOZU

I. INFORMACJA ORGANIZATORA

1. Rodzaj obozu . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
2. Termin od . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . .

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ

1. Imię i nazwisko
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Data urodzenia
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. PESEL
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Adres zamieszkania
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nazwa i adres szkoły
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie:
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   tel:. . . . . . . . . . . . . .
7. Jeżeli chcą Państwo otrzymać fakturę, prosimy o podanie dokładnych danych do wystawienia faktury:
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

OŚWIADCZENIE

Zapoznałem(am) się z "Warunkami uczestnictwa i rezygnacji w imprezach organizowanych przez Tennis Life

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data, czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna

III. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA

(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV.

STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM(AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NA OBOZIE. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SPECJALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna

V. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH

lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok):

tężec . . . . . . . . . . . . . . , błonica . . . . . . . . . . . . . . , dur . . . . . . . . .
inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data podpis pielęgniarki